 Inom
ramen för projektet Science Generation intervjuades fyra europeiska
specialister på infektionssjukdomar om hälsoproblem relaterade
till dessa sjukdomar i deras respektive länder (Frankrike, Italien
och Sverige) och på europeisk nivå. De redogör för
den globala situationen angående vaccin, för vaccinationstäckningen
i sina länder och för ny forskningsutveckling inom dessa områden.
De beskriver åtgärderna som vidtagits av hälsomyndigheterna
för att förutse och undvika globala epidemier av framväxande
sjukdomar. De diskuterar företeelsen att bakterier utvecklar motståndskraft
mot antibiotika (antimikrobiell resistensutveckling), vad som orsakar
denna utveckling och hur man ska ta itu med problemet. De ger också sina
synpunkter på åtgärder på europeisk nivå.
| Dr. Jean-François Saluzzo är virolog
med ansvar för utvecklingen av vaccin mot framväxande virussjukdomar
vid Aventis Pasteur. Han har sin bas i Lyon, Frankrike. |
 |
| Dr. Robert Sebbag arbetar på avdelningen
för infektionssjukdomar och AIDS vid Pitié Salpêtrière
sjukhuset i Paris. Han är kommunikationsansvarig vid European
Federation of Pharmaceutical Industries and Associations (EFPIA)
i Bryssel, Belgien. |
 |
| Professor Britta Wahren är professor i virologi
på Mikrobiologiskt och Tumörbiologiskt Centrum vid Karolinska
Institutet i Stockholm, Sverige. |
 |
| Dr. Alberto Volonterio är specialist på infektionssjukdomar
vid Niguarda sjukhuset i Milano, Italien. |
 |
Har
den allmänna uppfattningen om infektionssjukdomar  och vad de
representerar förändrats under de senaste 20 åren? Dr. Saluzzo: Uppfattningen om risken för infektionssjukdomar har
förändrats mycket över hela världen. 1967 tillkännagav
USA:s Surgeon General att ”Det är dags att avsluta kapitlet
om infektionssjukdomar”, och antydde därigenom att antibiotika,
läkemedel mot parasiter och vaccination hade gjort det möjligt
att kontrollera infektionssjukdomar. Framsteg inom molekylärbiologin
väckte också hopp om nya framgångssagor och det gick
rykten om flerfunktionella vaccin som utvecklats med hjälp av genteknik.
Så i början på 80-talet gjorde AIDS sitt intåg
på den globala arenan och vi upptäckte att vi inte alls hade
någon antivirusbehandling redo. På grund av de biologiska
egenskaperna hos HIV viruset, särskilt dess förmåga att
mutera, blev svårigheten att utveckla ett HIV vaccin snabbt uppenbar.
Den här epoken markerade en dramatisk förändring av uppfattningen
om infektionsrisker över hela världen. Dr. Sebbag: Tack vare upptäckten av vaccin och antibiotika var
infektionssjukdomar inte längre något allvarligt hot i I-länderna
under 1900-talet. I och med utvecklingen av AIDS för ett par decennier
sedan blev infektionssjukdomar åter igen ett stort folkhälsoproblem.
AIDS bidrog också till återuppblomstringen av tuberkulos.
På sista tiden har hotet om bioterrorism ytterligare ökat
allmänhetens rädsla. Idag är därför infektionssjukdomar åter
nyhetsstoff, åtminstone i I-länderna. I U-länderna upphörde
de aldrig att vara en betydande orsak till sjukdomstillstånd och
dödlighet.
Dr. Wahren: I Sverige har det skett en markant
förändring
av allmänhetens uppfattning om infektionssjukdomar. Allmänheten
har börjat förstå att det finns vissa sjukdomar som är
farliga och vissa som inte är det. Den här typen av tänkande
speglar en förändring till det bättre. För det mesta är
människor nu intresserade av förebyggande snarare än botande åtgärder.
Dr. Volonterio: Den allmänna uppfattningen i Italien om infektionssjukdomar
har förändrats väsentligt under de senaste decennierna.
Det finns i stort sett två skäl till den här förändringen.
För det första en medvetenhet om AIDS epidemin på mitten
av 80-talet. Trots att vissa människor idag kanske känner sig
frestade att tänka att AIDS epidemin inte längre är det
problem den en gång var så har de fel. Faktum är att
denna pågående kris fortsätter att forma allmänhetens
uppfattning om infektionssjukdomar. Den andra anledningen till förändringen är
knuten till framväxande infektionssjukdomar, till exempel ebolaviruset,
och rädslan för bioterrorism som idag tycks vara ständigt
närvarande. Generellt sett har allmänhetens uppfattning om
infektionssjukdomar förändrats från allmänna missuppfattningar
och informationsbrist på 80-talet till dagens välupplysta
människor.
Vilka åtgärder har vidtagits för
att undvika en influensapandemi?
Dr. Saluzzo: Världshälsoorganisationen (WHO) vidtar åtgärder
för att övervaka spridningen av influensavirus vilket varje år
gör det möjligt att bestämma sammansättningen av
influensavaccin. Den stora faran med influensa skulle vara om ett nytt
virus framträdde och det inte fanns tillräckligt med tid för
att producera ett vaccin. Vi måste erkänna att vi skulle stå handfallna
inför en sådan fara. Vi har inte den industriella infrastruktur
för att producera de hundratals miljoner, eller till och med miljarder,
doser vaccin som skulle vara nödvändiga. Myndigheterna har
en roll att spela i förhållande till vaccinproducenterna.
Myndigheterna måste hjälpa producenterna att etablera industriella
produktionsanläggningar som är förberedda för att
klara av de exceptionella behov som kan uppstå. I USA håller
detta på att organiseras. De amerikanska hälsomyndigheterna
har infodrat anbud för flera hundra miljoner dollar för att
industrin ska bygga upp anläggningar för vaccinproduktion.
Det finns inget likvärdigt initiativ i Europa. Vi lagrar inte heller
läkemedel för behandling av influensa. Vissa läkemedel
skulle kunna bromsa en influensaepidemi och delvis behandla individer
men de lagras inte i förväg. Det är viktigt att hälsomyndigheterna
förbinder sig att köpa betydande kvantiteter läkemedel
för behandling av influensa men fortfarande har ingenting hänt.
Den enda effektiva åtgärden är internationell influensaövervakning.
Men det är självklart att om ett nytt virus framträder
så är denna form av övervakning långt ifrån
tillräcklig för att klara av den fara som en pandemi skulle
utgöra.
Har nya sjukdomar,
till exempel svår akut lunginflammation (SAL)
och fågelinfluensan, gjort ett starkt intryck på den allmänna
opinionen enligt din mening?
Dr. Wahren: Även om dessa nya företeelser förvisso fått
stora rubriker i Sverige så vet jag inte om de har haft någon
verklig påverkan på allmänhetens uppfattning om infektionssjukdomar. Beroende på Sveriges geografiska läge känner många
människor sig inte direkt påverkade av vad som händer
i till synes avlägsna länder. Detta betyder inte att svenskarna
inte var intresserade av att hålla sig uppdaterade om händelser
på andra ställen i världen. Till en början reagerade
svenskarna likadant som människor i andra länder. Baserat på rekommendationer
av WHO, Smittskyddsinstitutet och Socialdepartementet bestämde sig
många människor för att inte resa eller skjuta upp sin
resa till de drabbade länderna och zonerna. Informationen om sjukdomarna
följdes och kontrollerades veckovis om inte dagligen i vetenskapliga
och allmänna media. Dessutom tog den svenska regeringen emot delegationer
från Kina för att studera SAL problemet. En nationell handlingsplan
finns för förfarandet kring dessa sjukdomar men den har inte ändrats
i ljuset av den senaste tidens händelser.
Dr. Sebbag: I och med att AIDS och ebolaviruset
framträdde tror
jag att människor i Frankrike blev medvetna om nya virus, mutationer,
nya sjukdomar och återkomsten av infektionssjukdomar, som är
ett mycket oroande problem. De största hoten är SAL och risken
för en influensapandemi, som i och med fågelinfluensan fick
mycket utrymme i pressen, men också nosokomiala sjukdomar, det
vi i dagligt tal kallar sjukhussjuka, som representerar en betydande
dödsorsak. Den utlösande faktorn är oftast mikrobiell
resistens mot antibiotika men även dålig handhygien kan orsaka
nosokomiala sjukdomar. Bakterier anpassar sig faktiskt till vår
livsstil och våra behandlingsmetoder och idag representerar detta
en ny betydande risk för infektionssjukdomar i våra länder.
Nosokomiala sjukdomar förekommer i sjukhusmiljöer eftersom
många bakterier utvecklar resistens där, ofta på grund
av att antibiotikabehandlingar inte används på rätt sätt
eller för att grundläggande hygienåtgärder inte
vidtas. Antibiotika var en fundamental upptäckt utöver det
vanliga som gjorde det möjligt att utrota ett antal sjukdomar och
riskerna associerade med dem, till exempel akut ledgångsreumatism
till följd av streptokockinflammation i halsen. Men antibiotika överanvändes,
ibland på ett obetänksamt sätt, till exempel om en patient
bara hade låg feber eller en liten infektion antingen orsakad av
ett virus eller en bakterier. Denna överanvändning har gett
upphov till mikrobiell resistens. När en patient inlagd på ett
sjukhus smittas av en sådan resistent bakterie kan det leda till
utvecklingen av en sjukdom som är svårbehandlad och ofta uppvisar
extremt höga dödstal.
Dr. Saluzzo: Naturligtvis har SAL och fågelinfluensan gjort intryck
på alla och media har gett sjukdomarna för mycket uppmärksamhet.
Ingen skulle vilja återuppleva framväxten av AIDS som inte
togs på tillräckligt stort allvar. När både media
och hälsomyndigheter reagerar på ett extremt sätt påverkar
det allmänheten. Ta exemplet med fågelinfluensan där
en kampanj bedrevs för att öka medvetenheten men när man
granskar situationen närmare visar det sig att den allmänna
opinionen anser det vara en sekundärt problem eftersom ingenting
faktiskt hände i Frankrike.
Dr. Volonterio: I Italien har dessa sjukdomar
haft ett starkt inflytande på den allmänna opinionen, särskilt SAL. Vem skulle inte
lagt märke till alla bilderna på sjukvårdsanställda,
civila och patienter bärande skyddsmasker för att förhindra
vidare nedsmittning? Det såg ut som något ur en science fiction
bok. Dessutom följdes händelserna kring SAL mycket noggrant
på grund av dess inverkan på världsekonomin och allt
det inbegriper. Denna sjukdom är ett uttryck för allmänhetens
rädsla för infektionssjukdomar.
Vilken är er nationella policy angående
obligatorisk vaccinering?
Dr. Wahren: I Sverige är ingen vaccinering längre obligatorisk
enligt regeringsbeslut. Däremot är flera vaccin, däribland
barnvaccinen, starkt rekommenderade.
Dr. Volonterio: Den italienska hållningen är mycket strikt
angående obligatorisk vaccinering. Dess omfattning är dock
inte så stor som den borde vara, till exempel är mässlingen
inte inkluderad. Det är inte ovanligt att barn under sin skolgång
behöver bevis på att de vaccinerats för att kunna fortsätta
sina studier eller fritidsaktiviteter. Trots att det inte är helt
omöjligt att klara sig utan att vara vaccinerad är det ändå svårt
beroende på systemets inbyggda spärrar.
Dr. Sebbag: Olika europeiska länder använder olika vaccineringsmodeller.
I Frankrike är vissa vaccin obligatoriska men det är viktigt
att alltid påminna människor att även om en vaccination är
en individuell handling eftersom föräldrar därigenom skyddar
sig själva och sina barn är det också en kollektiv handling
eftersom en vaccinationstäckning på 85% eller mer i ett samhälle
gör det möjligt att undvika återuppblomstring av epidemier.
Kollektivt ansvar är en mycket viktig aspekt av vaccinering.
Vaccinationstäckning
på mer än 90% eliminerar till exempel all risk för en
mässlingsepidemi medan vi ser återuppblomstring av mässlingsepidemier
med dödsfall som följd, vilket var fallet i Storbritannien,
om skyddet är mindre än 70 eller 65%. Det är ytterst viktigt
att upprätthålla en tillräckligt hög vaccinationstäckning
mot sjukdomar som stelkramp, difteri, mässling, kikhosta, röda
hund och till och med polio trots att vi hoppas kunna utrota denna sjukdom.
Vaccinering av människor mot polio är fortfarande nödvändig.
Viruset och virus som härstammar från vaccin kan fortfarande
vara i omlopp. Det är ytterst viktigt för nationella hälsomyndigheter
att fortsätta att bedriva kampanjer för vaccinering.
Vilken är vaccinationstäckningen för
barnsjukdomar?
Dr. Wahren: Även om inga vaccin mot barnsjukdomar är obligatoriska
i Sverige är de starkt rekommenderade av Socialdepartementet och
den medicinska kåren generellt. Det finns ett mycket starkt barnvaccineringsprogram
i Sverige. Många barn får till exempel de vanliga barnvaccinen
mot mässlingen, kikhosta, röda hund och polio. Vaccinationstäckningen
varierar från län till län beroende på sociala
och ekonomiska faktorer, utbildningsnivå och bristen på regeringsföreskrifter.
Enligt de bästa beräkningarna är vaccinationstäckningen
omkring 89%. Denna procentsats är något lägre än
förr i tiden (omkring 95% för fem år sedan) men den börjar ökar
igen. Vaccin mot hepatit A och B ges inte rutinmässigt till barn,
vilket gör att täckningen är svår att uppskatta.
Dr. Sebbag: Generellt är vaccinationstäckningen bland barn
hög, särskilt vad gäller trippelvaccinet (MMR: measles,
mumps, rubella; mässlingen, kikhosta och röda hund) men också till
exempel tack vare femkombinationsvaccinet, sjukvård som ges till
barn av skolläkare, barnsjukvården och hälsocenter för
mammor och spädbarn. Täckningen är inte lika hög
bland vuxna eftersom det finns mindre övervakning. Till exempel
har kikhosta tillsammans med några andra sjukdomar gjort comeback
hos vuxna. Vi måste vara mycket mer på alerten vad gäller
påfyllnadsvaccineringar. Vi ser fortfarande fall av stelkramp i
Frankrike på grund av att påfyllnadsvaccin inte getts. Påfyllnadsvaccineringar är
nödvändiga eftersom vuxna kan överföra infektioner
till spädbarn innan de vaccinerats.
Dr. Volonterio: Vaccinationstäckningen vad gäller barnsjukdomar är
mycket hög, åtminstone för italienska barn av italiensk
härkoms. Den generella täckningen är lägre idag än
den en gång var. Denna nedgång i täckningen beror på det
faktum att många nya invandrare mer sällan är eller blir
vaccinerade jämfört med etniska italienare eller senare generationer
av invandrare. Många av invandrarbarnen vars familjer kommit till
Italien illegalt blir vaccinerade mycket senare än de borde ha blivit.
Hur står det till med vaccinationstäckningen för
vuxensjukdomar, till exempel influensa?
Dr. Sebbag: I Frankrike rekommenderas och ersätts influensavaccinet
enbart för personer över 65 år och för de i riskzonen,
detta trots att influensa påverkar vilken arbetande person som
helst på ett negativt sätt. Vaccinet existerar och tolereras
väl och borde därför ges rutinmässigt, även
till barn. Efter att de amerikanska hälsomyndigheterna rekommenderat
vaccinering av barn mot influensa såg man en tydlig minskning av
antalet sjukdomar i andningsorganen och andra sjukdomstillstånd,
till exempel öroninfektioner. Dessutom kan barn överföra
sjukdomen till vuxna. Här talar jag bara om att rekommendera influensavaccinet,
inte att göra det obligatoriskt. Jag tror att den europeiska befolkningen är
vaccinerad mot influensa i för liten omfattning. Alla rekommendationer
angående en influensapandemi säger att under tidsperioderna
mellan pandemierna, som den vi lever i nu, måste vaccineringen öka
för att garantera skydd i händelse av en pandemi.
Dr. Volonterio: I Italien beror vaccinationstäckningen gällande
vuxensjukdomar verkligen på regionen. Vad gäller en sjukdom
som influensa är den generella täckningen ganska låg.
Problemet beror delvis på avsaknaden av en fastställd policy
gällande vaccinering. Regionerna ger motstridig information. En
region rekommenderar vaccinering av alla som är 65 år eller över
medan en annan inte gör det. Ytterligare en region föreslår
att barn borde vaccineras mot influensa medan många andra regioner
inte håller med. Vissa regioner har satsat mycket pengar på tillgång
till influensavaccinering för de äldre och i dessa regioner
har de som anses vara särskilt i riskzonen för de faror associerade
med influensa högre vaccinationstäckning trots att allmänhetens
täckning må vara låg. Hepatit A och B utgör ett
annat exempel. Medan barn vaccinerats mot hepatit B sedan 1991 är
vaccinationstäckningen för hepatit A och B vad gäller
vuxna svår att uppskatta. För vuxna är hepatit B vaccinering
inte alltid rekommenderad så som den borde vara. Detta är
ytterligare ett exempel på avsaknaden av en tydlig allmän
policy. Dessutom uppmuntrar inte nödvändigtvis den policy som
finns människor att vaccinera sig mot hepatit A eftersom kostanden
för vaccinet, även för de som bör vaccineras, inte
ersätts av det allmänna sjukvårdssystemet. Därför är
täckningen ganska låg. Vaccinationstäckningen för
vuxna är tyvärr fortfarande ojämn.
Dr. Wahren: Det är svårt att tala om vaccinationstäckning
för vuxna i Sverige. Den lilla mängd statistik som finns tillgänglig är
tyvärr inte tillförlitlig. Vaccinationstäckningen är
inte alltid konstant utan beror på sjukdom såväl som
på åldersgrupp. Vad gäller en sjukdom som hepatit B
visar, på grund av bristen på tillgänglig information,
de bästa beräkningarna att mellan 5 och 10% av den vuxna befolkningen
har vaccinerats. Många av personerna som vaccinerats mot hepatit
B är under 60 år. Men när man studerar statistiken gällande
influensa visar det sig att så många som 50% av alla personer
mellan 60 och 65 år har vaccinationsskydd. Denna åldersgrupp
uppmuntras starkt att vaccinera sig på grund av den ökade
risken för allvarliga hälsokonsekvenser hos dem till följd
av influensa. Riktlinjerna är inte desamma som för den grupp
som får hepatit B vaccin.
Finns det vaccinresistens i ditt land?
Dr. Sebbag: Vi ser två företeelser. För det första
har motståndargrupperna mot vaccin tiodubblat sitt lobbyarbete
genom användandet av ny kommunikationsteknologi, särskilt Internet.
För det andra uppstod en rädsla för två specifika
vaccin. I Storbritannien fick en majoritet av befolkningen MMR (measles,
mumps, rubella; mässlingen, kikhosta, röda hund) vaccinet och
vissa människor ansåg att det hängde samman med förekomsten
av autism. I Frankrike vaccinerades miljoner människor mot hepatit
B. Under samma period rapporterades fall av multipel skleros som diagnostiseras
regelbundet. Trots det anklagade vissa individer och grupper vaccinet.
Idag vet vi att det inte finns något samband mellan vaccinering
och uppkomsten av dessa sjukdomar men vid den tidpunkten gjorde anklagelserna
det möjligt för vaccinmotståndsgrupperna att uppnå viss
trovärdighet för sina påstående att vaccinering
inte är en ofarlig handling utan innebär risker. I verkligheten är
vaccinering en medicinsk handling och är därmed per definition
inte riskfri. Men problemen i anknytning till vaccin är minimala
och fördelarna är mycket stora i förhållande till
riskerna.
Vad gäller smittkoppor är vaccin det enda effektiva vapnet
vi har för att bekämpa sjukdomen. Ändå medförde
vaccinering en väldigt stor risk att utveckla hjärnskador (encefalopati)
eftersom för varje 100 000 person som vaccinerats rapporterades
ungefär ett fall. Men risken förblev mycket mindre än
den risk människor tog genom att inte vaccinera sig. Idag har rädslan
för vaccin ersatt rädslan för sjukdomar. Människor
har glömt vad det innebär att ha polio, difteri och stelkramp.
Ibland undrar de varför de blir vaccinerade eftersom de aldrig sett
sjukdomen som vaccinet förebygger. Därför är det
viktigt att påminna människor om att dessa sjukdomar existerar,
de är inte helt utrotade, och att de är farliga.
Dr. Wahren: I Sverige finns det inte särskilt mycket motstånd
från allmänheten mot vaccinering men det finns olika grupper
som vägrar att bli vaccinerade. Medlemmar av vissa religiösa
grupper nekar till vaccin på grund av deras tro. Dessutom har vissa
delar av den högutbildade befolkningen också låg vaccinationstäckning.
Trots att de är medvetna om problemen associerade med infektionssjukdomar
känner denna grupp människor inget behov av att bli vaccinerade
eftersom alla andra är det. Även om detta sätt att tänka
kan anses felaktigt ger det dessa människor en trygghetskänsla
att inte vara vaccinerade.
Dr. Volonterio: Det finns inte mycket motstånd mot vaccinering
i Italien. Landet är mycket mottagligt för medicinska experters
rekommendationer. Italien är ett av de länder med minst vaccinmotstånd.
Italienare har i allmänhet ett stort förtroende för och
en positiv uppfattning om den moderna medicinska vetenskapen. De tror
på de fördelaktiga effekterna av vaccin. Det finns dock några
minoriteter som av kulturella eller religiösa skäl utmanar
den medicinska yrkeskårens ståndpunkt. Dessa personer representerar
bara en liten del av den totala befolkningen.
Tror du att det finns ett behov att utveckla nya vaccin?
Dr. Wahren: Trots att väldigt mycket arbete redan lagts ner inom
detta område finns det tveklöst ett behov att utveckla nya
vaccin. Mot vissa sjukdomar, i synnerhet hepatit C och HIV, finns det
helt enklet inga vaccin på marknaden för tillfället.
Vad gäller andra sjukdomar, till exempel smittkoppor, finns det
ett stort behov att utveckla ett vaccin utan biverkningar.
Dr. Saluzzo: Idag är vaccin naturligtvis oumbärliga för
att bekämpa infektionssjukdomar. Det forskas för tillfället
om vaccin mot AIDS och allvarliga tropiska sjukdomar. Det finns ungefär
15 kandidatvaccin mot AIDS och flera vaccin mot malaria och tuberkulos.
Det nuvarande tuberkulosvaccinet (BCG) är långt ifrån
helt verkningsfullt så ett nytt vaccin skulle vara välkommet.
Dr. Volonterio: Självklart måste nya vaccin utvecklas. Oavsett
om det är ett vaccin som förebygger infektion eller ett som
behandlar personer som blivit infekterade, om inte både och, är
vi i desperat behov av ett vaccin mot HIV. Tyvärr är jag rädd
att vi är mycket långt ifrån ett sådant positivt
resultat i kampen för att stoppa denna sjukdom med ett vaccin inom
en snar framtid. Och infektion av HIV är inte den enda infektion
som det saknas ett vaccin mot. Idag kan bara en minoritet av alla sjukdomar
behandlas eller botas med vaccin. Därför finns det många
infektionssjukdomar som kräver vår uppmärksamhet.
Har ditt land varit med
om uppkomsten eller återuppkomsten
av infektionssjukdomar?
Dr. Saluzzo: Uppkomsten av infektionssjukdomar är inte specifik
för ett land, det är ett globalt problem. AIDS framträdde
först i Afrika efter att sjukdomen överförts från
schimpans till människa. Sedan blev AIDS en världsomfattande
epidemi. Mer nyligen uppkom SAL i Kina. Dess spridning begränsades
tack vare tämligen drastiska åtgärder. Ändå berörs
alla länder. Av historiska skäl kan det finnas ett speciellt
samröre, i synnerhet med Afrika, som gör att afrikanska virus
introduceras i Frankrike innan de sprids runt om i världen. Risken är
dock densamma i Storbritannien, Belgien och i alla de länder som
har ett betydande antal resenärer till de afrikanska länderna.
Dr. Wahren: Under de senaste åren i Sverige har vi upplevt en återuppblomstring
av flera sjukdomar, särskilt inom området sexuellt överförbara
sjukdomar. Graden av återuppblomstring är högst för
HIV, syfilis och klamydia. Dessutom har vi lagt märke till uppkomsten
av bakterier som är resistenta mot tidigare verkningsfull antibiotika.
Dr. Volonterio: Ja, vi har upplevt både uppkomsten och återuppkomsten
av vissa infektionssjukdomar i Italien. För 25 år sedan stängdes
infektionssjukhus. Folk trodde att slaget var över. Vad de inte
visste var dock att infektionssjukdomar tenderar att vara cykliska. Det
finns toppar och dalar i varje cykel. Idag riskerar vår ytterst
rörliga befolkning med enkel tillgång till resor mer än
någonsin förut att exponeras för nya sjukdomar och parasiter
har blivit ett av de mest allvarliga hälsoproblemen. Dessutom gör
infektionssjukdomar återintåg på grund av de många
immunsuppressiva sjukdomarna, som till exempel HIV, cancer och till och
med hög ålder som försvagar patientens immunsystem. Dessa
patienter är mycket mer sårbara för andra infektionssjukdomar
som friska människor normalt klarar av att bekämpa. Lunginflammation,
för tillfället den vanligaste infektionen hos HIV patienter,
och svampinfektioner är två exempel på infektionssjukdomar
som är på uppgång. Vad gäller framväxande
sjukdomar ser vi allt fler fall av bakterieinfektioner. Dessa bakterier
tenderar att vara resistenta mot antibiotika vilket inte var fallet för
flera år sedan.
Hur ser den epidemiologiska
situationen ut gällande
antimikrobiell resistens?
Dr. Volonterio: Vi fruktar så klart flera upprörande scenarior.
Vancomycinresistenta stafylokocker är inte vanliga men utgör
ett hot på alla sjukhus. Meticillinresistenta stafylokocker är
nästan lika vanliga idag som icke-resistenta stafylokocker på stora
sjukhus och vanco- och teicoresistenta ”super” stafylokocker
uppträder emellanåt. Multiresistenta pseudomonas är ingen
ovanlighet. Mängden penicillinresistenta pneumokocker är antagligen över
20% i Italien men trots allt inte lika vanliga som i Spanien och Frankrike.
Multiresistent tuberkulos observeras alltmer, ofta i samband med AIDS
epidemin. Situationen kommer att förvärras under de kommande åren
på grund av den förväntade bristen på ny licensierad
antibiotika eftersom den blivit för dyr för att utveckla och
ges under en för kort tid för att göra en stor vinst.
Dr. Wahren: Trots att vi bevittnar uppkomsten
av multiresistenta bakterier i Sverige på grund av vanligt medicinskt förfarande här är
Sverige ett av de industrialiserade länder som är minst påverkat
av denna företeelse. Vi kommer säkerligen stå inför
växande problem om den nuvarande internationella situationen består.
Har hälsomyndigheterna vidtagit åtgärder som svar på den
växande antimikrobiella resistensen?
Dr. Wahren: Så långt det är möjligt undviker läkare
och veterinärer i Sverige att förskriva antibiotika till patienter
under så lång tid det bara går. Denna linje har visat
sig vara relativt effektiv för att kontrollera vidare utveckling
av multiresistenta bakterier.
Dr. Volonterio: Att besluta exakt vilka åtgärder som ska
vidtas är en känslig punkt för de medicinska auktoriteterna
i Italien. Vissa medlemmar av den medicinska yrkeskåren föreslår
att skapa ett centraliserat organ för att studera och spåra
utvecklingen av läkemedelsresistenta bakterier. Andra föreslår
begränsningar i förskrivandet av antibiotika till patienter.
Vi ser för närvarande en ökning av antalet patienter som
genomgått dyra och farliga behandlingar med ny aggressiv antibiotika,
vilket inte borde ha varit det första medicinska behandlingsalternativet.
Denna antibiotika bör avsättas för behandling av allvarligare
infektioner. Oavsett vilken ståndpunkt man har är det allmänt
vedertaget att det inte görs tillräckligt åt detta problemet.
Vad tycker du om åtgärderna som vidtagits för att komma åt
problemet?
Dr. Sebbag: I Europa har vi lagt märke till en minskning och förbättring
i användandet av antibiotika. I Frankrike genomfördes en stor
kunskapskampanj med fokus särskilt på halsont. Innan detta
förskrevs antibiotika rutinmässigt för att behandla halsont
trots att orsaken i två fall av tre är ett virus och då hjälper
inte antibiotika. Antibiotika förskrevs också när vuxna
uppvisade influensaliknande symptom. Läkarna har nu utbildats. Idag
används ett test för att bestämma om det är virus
eller bakterier som ger upphov till halsont och antibiotika förskrivs
bara om det är nödvändigt. Den konstaterade mikrobresistensen
tvingar oss att vara mer försiktiga eftersom ju fler behandlingsmetoder
vi utvecklar, ju större blir resistensen. Den största risken
skulle vara om nya bakterier uppträdde som vi inte har någon
behandling mot.
Dr. Volonterio: Läkemedelsresistenta bakterier är ett problem
i Italien som växer för varje dag. Det finns flera centra för
att skaffa fram data om detta fenomen men det finns ingen centraliserad
organisation för att samla in all denna information. Bristen på centralisering är
ett problem för Italien och Europa eftersom den gör forskning
och faktaletande svårare och mer tidskrävande. Vad vi vet är
att situationen i Italien inte är lika allvarlig som på andra
sidan Atlanten. Vi har inte stött på de värsta fallen.
Vad tycker du att regeringen
borde göra?
Dr. Wahren: Det förekommer alltid många förslag på vad
den svenska regeringen kan göra för att förbättra
folkhälsan. Det självklara svaret är att skaffa fram mer
resurser. Denna åtgärd skulle utan tvekan inkludera att skjuta
till mer pengar till alla som är involverade i den allmänna
sjukvårdssektorn, från forskare till allmänpraktiserande
läkare och pedagoger. Det skulle också vara till stor hjälp
om regeringen tydligt förklarade vad folk bör göra. I
Sverige är människor generellt duktiga på att följa
föreskrifter och göra som de blir tillsagda. Om det visste
precis vad de bör göra är det mycket troligt att de skulle
följa riktlinjerna.
Dr. Volonterio: Jag är inte säker på vad regeringen
kan göra för att sprida bättre information om infektionssjukdomar
i Italien. Ibland är vi inom den medicinska yrkeskåren inklusive
läkare snabba att klandra politikerna för sådant som
egentligen är vårt ansvar. Vi borde kunna ta initiativet till
utbildning av allmänheten om infektionssjukdomar utan att vara beroende
av regeringen hela tiden. I och med EU är det dessutom diskutabelt
att behandla denna typ av frågor på ett nationellt plan.
Kan du beskriva för oss vad som görs på europeisk nivå?
Dr. Sebbag: Människor är verkligen medvetna om problemet på europeisk
nivå. Trots att beslut om sjukvård tas av medlemsstaterna
och inte på EU nivå har EU en rådgivande roll och arbetar
hårt med att kartlägga riskerna för bioterrorism och
en influensapandemi i Europa. Som ett resultat av den uppmärksamhet
som ägnas åt detta ämne har man skapat arbetsgrupper,
framför allt för att studera frågor angående en
influensapandemi. Sjukvårdspolitik är ett av de politiska
områden som är specifika för varje land. Europa kan ange
tonen men besluten fattas på nationell nivå. Frankrike är
till exempel det enda europeiska land där BCG vaccin och påfyllnadsvaccin
fortfarande används.
Tycker du att en annorlunda
europeisk policy borde genomföras för
att till exempel bekämpa antimikrobiell resistens?
Dr. Volonterio: Det vore bra om EU kunde finansiera
ett centrum för
forskning och utveckling inom området för infektionssjukdomar
och ett centraliserat kontor och forskningshögkvarter för rapportering
av information och för standardiserad rådgivning. Vi behöver
verkligen en europeisk motsvarighet till American Centers for Disease
Control. Om vi hade en sådan struktur på plats skulle en
europeisk policy kunna upprättas och utvecklas. Vi måste se
Europa som en kontinent och inte som 25 enskilda länder.
Dr. Sebbag: Om det finns ett område där gränser verkligen
inte spelar någon roll är det sjukdomar. Bakterier och virus
bryr sig inte om gränser. Det vore självklart bra att genomföra
intelligenta åtgärder mot infektionssjukdomar men det måste
göras med samtycke av hälsomyndigheterna i alla medlemsländerna.
Som en följd av de folkomflyttningar vi ser för närvarande
måste en europeisk hälsopolicy upprättas, särskilt
för infektionssjukdomar.
Dr. Wahren: Vad gäller upprättande av riktlinjer för
att bekämpa multiresistenta bakterier tror jag att det skulle vara
svårt att genomföra en enda policy i hela EU. I ett öppet
samhälle utan övervakning verkar denna uppgift näst intill
omöjlig. Många har försökt men misslyckats. Inte
heller verkar det vara tillräckligt att bara kontrollera systemet.
Det bästa alternativet tycks vara att behandla alla allvarliga sjukdomar
med tillgängliga mediciner men inte nödvändigtvis antibiotika.
Om föreskrifter gällande mediciner representerar en svag punkt
inom EU är medicinsk forskning ett starkt område. Utvecklingen
av nya vaccin (för att bekämpa malaria, tuberkulos och HIV)
bedrivs på EU nivå. Medan alla nationella hälsomyndigheter
har anslag tillgängliga för sina forskare är stora summor
EU pengar ur samlade fonder också disponibla för forskningsgrupper
bestående av medlemmar från åtminstone tre olika EU
länder. Enskilda länder måste samarbeta med andra europeiska
länder under arbetet med att sammanställa anslagshandlingarna.
Till exempel arbetade Sverige nyligen tillsammans med Tyskland och Finland
på en EU ansökan angående forskning om HIV vaccin. Vad
gäller vaccin har varje land ett nationellt program men ett kompletterande
EU program skulle vara till stor hjälp och kunna ha en viktigare
roll inom utbildning. EU tycks vara mindre engagerad inom detta område än
tidigare.
|
